All’AUTORITÀ PORTUALE DI VENEZIA
Santa Marta Fabbricato, 13
30123  VENEZIA  VE
DICHIARAZIONE RESA DAL/I PROGETTISTA/I INDICATO/I O ASSOCIATO/I ATTESTANTE IL POSSESSO DEI REQUISITI DI ORDINE GENERALE (ART. 38 DEL D.LGS. 163/06 E S.M.I.) E DEI REQUISITI ECONOMICO-FINANZIARI E TECNICO-ORGANIZZATIVI (ART. 263 DPR 207/10).

Appalto concernente la progettazione esecutiva e l’esecuzione dei lavori relativi alle strutture di marginamento previsti per la messa in sicurezza di un tratto della sponda ovest del Canale Industriale Ovest a Porto Marghera (Venezia).
CIG 6497999E65 CUP F71H15000080004

Il sottoscritto ()_____________________________________, nato a ____________________________ il ___________________ cittadinanza _______________________,
in qualità di:
1.	□ Progettista indicato        □ Progettista associato,
residente a ______________________________, in via:________________________________________;
c.f.: ___________________________, P.Iva: _____________________________, tel.:____________, Fax ___________________ e-mail __________________ PEC ____________________
2.	legale rappresentante della operatore economico  □ indicato □ associato 
denominato _________________________________, con sede a ________________________, in via ____________________________________, tel. ___________________, fax _____________________ e-mail ________________________________ PEC __________________________________________    P. IVA ________________________________
ai sensi dell’art. 46 e 47 del DPR 445/2000
D I C H I A R A
di partecipare alla gara in qualità di soggetto indicato e/o associato dal Consorzio/impresa singola/mandante/capogruppo () del raggruppamento costituito da:
1)_____________________________________________________________________________________
2)_____________________________________________________________________________________
Si rammenta, che ai sensi dell’art. 90, co. 7 del D.Lgs. 163/06 e s.m.i., i Raggruppamenti temporanei di cui all’art. 90, co. 1, lett. g) del Decreto Legislativo medesimo devono prevedere quale Progettista la presenza di almeno un professionista laureato abilitato da meno di 5 anni all’esercizio della professione, iscritto al relativo Albo professionale (“Giovane professionista” indicare il nominativo: ____________________________); che dovrà rendere le dichiarazioni di cui all’ALLEGATO 1-a.
E di essere in possesso dei requisiti di ordine generale (ex art. 38 del D.Lgs. 163/06 e s.m.i.) e dei requisiti economico-finanziari e tecnico-organizzativi (ex art. 263 DPR 207/10 e sm.i.) come di seguito elencati (barrare le fattispecie che NON interessano):
a) di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo;

a.1) che nei propri riguardi non sono in corso procedure di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo;
b) che nei propri confronti non è pendente procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art. 6 del D.Lgs. 159/2011, o di una delle cause ostative previste dall’art. 67 del D.Lgs. 159/2011 e che tali procedimenti non sono pendenti nei confronti dei seguenti soggetti che rendono apposita dichiarazione separata (modello 1-a):
Carica                                 Nome e Cognome           Data e luogo di nascita – luogo di residenza (via e città)	
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
c) che nei propri confronti non è stata pronunziata sentenza di condanna passata in giudicato, o non è stato emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ex art. 444 C.P.P., per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; a tal riguardo dichiara i reati per i quali ha subito una delle condanne di cui sopra, ivi compresi quelli che beneficiano della non menzione:
_________________________________________________________________________________________
e che tali condanne non sono state pronunciate nel confronti dei soggetti di cui alla precedente lett. b) che rendono apposita dichiarazione separata (modello 1-a)
c.1) che nei propri confronti non è stata pronunziata sentenza di condanna passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione ad un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45, par.1, Dir Ce 2004/18 e che tali condanne non sono state pronunciate nel confronti dei soggetti di cui alla precedente lett. b) che rendono apposita dichiarazione separata (modello 1-a);
Richiamate, inoltre, le sentenze del Consiglio di Stato in Adunanza Plenaria n.10/2012 e n.21/2012, sono da considerare, nel novero degli amministratori e direttori tecnici cessati dalla carica anche gli amministratori/direttori tecnici dell’impresa eventualmente ceduta o incorporata: sorge l’obbligo, a pena di esclusione, per il cessionario o l’incorporante, rilasciare le dichiarazioni previste dall’articolo 38, comma 1, lettera c) del D. Lgs. 163/06 e s.m. . 
d) di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria ex art. 17 L. 55/90, (si precisa che se vi è stata violazione l’esclusione ha durata di un anno decorrente dall’accertamento definitivo della violazione e va comunque disposta se la violazione non è stata rimossa), 
e) di non aver commesso gravi infrazioni, debitamente accertate, alle norme in materia di sicurezza e ad ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell’Osservatorio; 
f) di non aver commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate dalla Stazione Appaltante, o di non aver commesso un errore grave nell’esercizio della propria attività professionale accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della Stazione Appaltante; 
g) di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e delle tasse secondo la legislazione italiana o del paese di provenienza;
h) che nei propri confronti, ai sensi dell’art. 38 comma 1-ter del D.Lgs. 163/06 e s.m.i., non risulta l’iscrizione nel casellario informatico per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito ai requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara e per l’affidamento dei subappalti;
i) di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali ed assistenziali, secondo la legislazione italiana o del paese di provenienza;
l)  di trovarsi riguardo agli obblighi di cui alla Legge 12/03/1999 n.  68 come modif. dalla L. 247/07 nella seguente situazione (BARRARE QUELLA CHE INTERESSA):
□	Non è assoggettabile 
□	In regola
m) che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’art. 9, comma 2, lett. c), del D.Lgs. 231/01 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione e di non aver subito misure interdittive di cui all’art. 14 del D.Lgs. 81/2008 e all’art. 36-bis del D.L. 223/06, conv. in L. 248/06.
m-bis) che nei propri confronti , ex art. 40, comma 9-quater del D.Lgs. 163/06 e s.m.i., non risulta l’iscrizione nel casellario informatico per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione ai fini del rilascio dell’attestazione SOA.
m-ter) che nell’anno antecedente alla data del presente Bando di gara, il dichiarante stesso e le persone di cui all’art. 38, comma 1, lett. b) e c),  pur essendo stati vittime dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’art. 7 del D.L. 13/05/1991, n. 152, conv. , con modif., dalla L. 203/91 risultino aver denunciato i fatti all’Autorità Giudiziaria,  salvo che ricorrano i casi previsti dall’articolo 4, primo comma, della Legge 24 Novembre 1981, n. 689.
m-quater)  rispetto all’art. 2359 del c.c., dichiara  in via alternativa, la seguente situazione (barrare quella che interessa):
□	A) di non trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile con alcun soggetto e di aver formulato l’offerta autonomamente
OVVERO
□	B) di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile, e di aver formulato l’offerta autonomamente
OVVERO
□	C) di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile, e di aver formulato l’offerta autonomamente (In tal caso - Ipotesi Lett. C) allega TUTTI I DOCUMENTI UTILI a dimostrare che la situazione di controllo NON HA INFLUITO sulla formulazione dell’offerta; GLI STESSI DEVONO ESSERE INSERITI IN SEPARATA BUSTA CHIUSA, riportante esternamente la dicitura “DOCUMENTI PER SITUAZIONE DI CONTROLLO”.) 
- di essere iscritto alla C.C.I.A.A. di ____________________ n. registro imprese __________ e n. R.E.A. _____;
Denominazione: ___________________________________________________________________________
Forma giuridica: ___________________________________________________________________________
Sede: ____________________________________________________________________________________
Codice Fiscale: ____________________________________________________________________________
Data di costituzione: _______________________________________________________________________
CONSIGLIO DI AMMINISTRAZIONE
Numero componenti in carica: ________
COLLEGIO SINDACALE
Numero sindaci effettivi: __________
Numero sindaci supplenti: _________
OGGETTO SOCIALE:
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
TITOLARI DI CARICHE O QUALIFICHE (Cognome, nome, luogo e data di nascita, carica):
Cognome e nome	Luogo e data di nascita	Luogo di residenza	Carica ricoperta	

				
*Per le Imprese di costruzioni vanno indicati anche i Direttori Tecnici con i relativi dati anagrafici.
SOCI E TITOLARI DI DIRITTI SU QUOTE E AZIONI/PROPRIETARI:
Cognome e nome	Luogo e data di nascita	Luogo di residenza	quota	

				
Dichiara, altresì, che:
- l’impresa gode del pieno e libero esercizio dei propri diritti, non è in stato di liquidazione, fallimento o concordato preventivo, non ha in corso alcuna procedura dalla legge fallimentare e tali procedure non si sono verificate nel quinquennio antecedente la data odierna.
- di avere la seguente POSIZIONE I.N.P.S. 
o	Imprese con lavoratori dipendenti:
Matricola_______________ Sede___________________Lav. Dip. N°. ______ (media degli ultimi sei mesi)
Dichiara di essere in regola, ancorchè autorizzato alla dilazione, con il versamento della contribuzione dovuta a tutto il___________
o	Imprese individuali:
P.I._______________________________________ Coll. Fam.______________________
Dichiara di essere in regola con il versamento della contribuzione dovuta a tutto il _________________
o	Imprese artigiane in forma societaria:
P.A. ______________________________ P.A.________________________
Dichiara di essere in regola con il versamento della contribuzione dovuta a tutto il _________________
- di avere la seguente POSIZIONE I.N.A.I.L.
Cod. Cliente_________________________________ Pat.__________________________
Den. retribuz. anno prec. (mod. 10 SM) Euro___________________Retrib. presunte anno in corso Euro___________
Pagamento rateale:  SI  NO Mod. F24: importo a debito versato il ______________per la posizione di cui sopra.
Dichiara di essere in regola con il versamento della contribuzione dovuta a tutto il __________________
- di avere la seguente POSIZIONE CASSA EDILE/EDILCASSA
N. di iscrizione _________ presso la cassa edile della città di _______________
N. lavoratori iscritti _______________
Dichiara di essere in regola con il versamento della contribuzione dovuta a tutto il ____________________
OVVERO 
Di avere le seguenti posizioni assicurative (Ente di iscrizione e n. di posizione): ______________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
- Indica l’Ufficio dell’Agenzia delle Entrate presso il quale è iscritto ______________________ 
- ai sensi e per gli effetti dell’art. 53, comma 16-ter, D.Lgs. 165/01 rubricato “incompatibilità, cumulo di impieghi e incarichi”, della L. 190/12 e del Piano Nazionale Anticorruzione, di non aver concluso contratti di lavoro subordinato o autonomo e comunque di non aver attribuito incarichi ad ex dipendenti che hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto dell’Azienda USL di Ferrara nei propri confronti per il triennio successivo alla cessazione del rapporto;
- di autorizzare l’Amministrazione Appaltante a compiere il trattamento dei dati forniti dal dichiarante nel presente procedimento di gara al solo fine di svolgere la propria attività istituzionale.
□  consente all’Amministrazione l’accesso alla documentazione presentata in sede di gara ai sensi e per gli effetti dell’art. 79 c. 5 –quater  del D. Lgs. 163/06 e s.m.i. 
Ovvero
□  sottrae l’accesso  ai sensi della L. 241/90 e s.m. (ossia rende non visionabili) le seguenti parti dell’offerta, precisandone le motivazioni:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
- per i seguenti ulteriori soggetti che hanno ricoperto le seguenti cariche:
•	per le imprese individuali: per il titolare o il Direttore Tecnico
•	per le s.n.c.: per il Direttore Tecnico e tutti i soci
•	per le s.a.s.: per il Direttore Tecnico e tutti i soci accomandatari
•	per ogni altro tipo di Società o di consorzio: per il Direttore Tecnico, il socio unico ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci e tutti gli amministratori muniti di rappresentanza
Sig. ________________________________________    in qualità di ______________________________
Sig. ________________________________________    in qualità di ______________________________
Sig. ________________________________________    in qualità di ______________________________
ma cessati nell’anno antecedente la data di pubblicazione del Bando di gara presenta il modello 1-b 
Inoltre dichiara:
□ di non trovarsi nella situazione di cui all’art. 90, co. 8, del D.Lgs. 163/06 e s.m.i.
□ di trovarsi nella condizione di cui cui all’art. 90, co. 8, del D.Lgs. 163/06 e s.m.i., ma che l’esperienza acquisita nell’espletamento degli incarichi di progettazione non è tale da determinare un vantaggio che possa falsare la concorrenza con gli altri operatori.

Dichiara il possesso dei seguenti requisiti economico-finanziari e tecnico-organizzativi (art. 263 DPR 207/10 e s.m.i.):
1)	avvenuto espletamento, negli ultimi dieci anni, di servizi di ingegneria e architettura relativi a lavori di importo complessivo pari ad € 5.000.000,00 (euro cinquemilioni//00) ed appartenenti alla categoria IDRAULICA, destinazione funzionale NAVIGAZIONE, ID. opere D.01, identificazione delle opere: OPERE DI NAVIGAZIONE INTERNA E PORTUALI, di cui al D.M. 31 ottobre del 2013 e corrispondenti alla classe VII, categoria c, di cui alla Legge n. 143/1949 (secondo la TAVOLA Z-1 “CATEGORIE DELLE OPERE – PARAMETRO DEL GRADO DI COMPLESSITA’ – CLASSIFICAZIONE DEI SERVIZI E CORRISPONDENZE” di cui al D.M. 143/2013)

a) committente (pubblico o privato)		
b) oggetto e importo dei lavori cui si riferiscono i servizi;		
c) soggetto che ha svolto il servizio;		
d) natura delle prestazioni effettuate;		
e) data di inizio e di fine del servizio;		
f) estremi del provvedimento di approvazione tecnica del progetto 		

a) committente (pubblico o privato)		
b) oggetto e importo dei lavori cui si riferiscono i servizi;		
c) soggetto che ha svolto il servizio;		
d) natura delle prestazioni effettuate;		
e) data di inizio e di fine del servizio;		
f) estremi del provvedimento di approvazione tecnica del progetto 		

a) committente (pubblico o privato)		
b) oggetto e importo dei lavori cui si riferiscono i servizi;		
c) soggetto che ha svolto il servizio;		
d) natura delle prestazioni effettuate;		
e) data di inizio e di fine del servizio;		
f) estremi del provvedimento di approvazione tecnica del progetto 		

Il sottoscrittore è a conoscenza delle sanzioni penali cui può incorrere in caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 445/2000.

ata______________________
	___________________________________	                                                                                      firma del legale rappresentante)

N.B. La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia perfettamente leggibile del documento di identità del sottoscrittore, ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445.