All’AUTORITÀ PORTUALE DI VENEZIA
Santa Marta Fabbricato, 13
30123  VENEZIA  VE

ISTANZA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONE UNICA
Appalto concernente la progettazione esecutiva e l’esecuzione dei lavori relativi alle strutture di marginamento previsti per la messa in sicurezza di un tratto della sponda ovest del Canale Industriale Ovest a Porto Marghera (Venezia).
CIG 6497999E65 CUP F71H15000080004

Il sottoscritto …………………………………………………………………………………...(C.F..………………………………………..)  
nato il 	a 	 
residente a 	 in via 	 n° 	 
in qualità di 	 
dell’Impresa 	 
con sede legale in via 	 
a 	 p. I.V.A. 	 cod. attività 	 
telefono n° (obbligatorio) 	 e telefax n° (obbligatorio) 	……..
indirizzo di posta elettronica certificata (obbligatorio)……………………………………………………………..................................
iscritta alla Camera di Commercio di …......................................,  numero di iscrizione ..................................... data ..................... 
CHIEDE DI PARTECIPARE ALLA GARA IN OGGETTO COME
□ Concorrente singolo 
□ Consorzio art.34 comma 1 lettera ___ D.Lgs. 163/2006
□ Capogruppo di un R.T.I. 
□ Cooperativa
□ Mandante di un R.T.I. 
□ Altro (specificare) ________________________________________
□ Con la seguente impresa ausiliaria ___________________________________________________
□ Aggregazione di imprese aderenti a contratto di rete.
Ai fini delle comunicazioni di cui all’art. 79 commi 5, 5bis e 5 quinquies del D.lgs. 163/2006 e s.m.i. il sottoscritto dichiara che:
(si prega di dattiloscrivere o scrivere in stampatello e in modo leggibile)
il domicilio eletto è: __________________________________________________________________
il numero di fax: __________________________________. 
Si autorizza la Stazione appaltante all’utilizzo di questo mezzo di comunicazione
l’indirizzo di posta elettronica è: ________________________________________________________
*l’indirizzo di posta elettronica certificata è: _______________________________________________
(* campo obbligatorio D.lgs. 185/2008 convertito in Legge 2/2009)
DICHIARA
Ai sensi degli articoli 75 e 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole della decadenza dalla partecipazione e dall’eventuale aggiudicazione, nonché della responsabilità penale, cui va incontro in caso di dichiarazione mendace o contenente dati non più rispondenti a verità,

□ 1° IPOTESI: di essere in possesso dell’attestazione di qualificazione per SOLA ESECUZIONE di lavori pubblici in corso di validità, rilasciata da S.O.A., regolarmente autorizzata, di cui al D.P.R.  207/2010, che documenta la qualifica in categorie e classifiche adeguate ai lavori oggetto dell’appalto e si avvale di un progettista qualificato:
      □ indicato
      □ associato
così denominato ________________________________________ (che presenta il modello 1-c)
Ovvero
□ 2° IPOTESI: di essere in possesso dell’attestazione di qualificazione per PROGETTAZIONE ED ESECUZIONE di lavori pubblici, in corso di validità, rilasciata da S.O.A., regolarmente autorizzata, di cui al D.P.R. 207/2010, che documenta la qualifica in categorie e classifiche adeguate alle prestazioni (lavori + progettazione) oggetto dell’appalto e che lo STAFF TECNICO in organico:
□ è in possesso dei requisiti minimi per la progettazione (a tal fine allegare e sottoscrivere la pag. 6 del modello 1-c).
□ non è in possesso dei requisiti minimi per la progettazione, a tal fine dichiara di avvalersi di un progettista qualificato:
      □ indicato
      □ associato
così denominato: _________________________________________________(che presenta il modello 1-c)
inoltre
DICHIARA
1.	che il concorrente: 
□ è iscritto alla Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura di_______________________________
attività: ______________________________________________________________________________________
forma giuridica società __________________________________________________________________________
anno di iscrizione: ________ numero di iscrizione: _____________________________
ovvero
□ non sussiste l’obbligo di iscrizione alla Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura (in tal caso allegare alla dichiarazione copia dell’Atto costitutivo e dello Statuto);
2.	che i nominativi dei direttori tecnici, dei soci (per le società in nome collettivo), dei soci accomandatari (per le società in accomandita semplice), degli amministratori muniti di potere di rappresentanza, del socio unico persona fisica, del socio di maggioranza se con meno di quattro soci (in questo caso se persona giuridica, tutti i suoi amministratori muniti di potere di rappresentanza). Per le società con meno di quattro soci, la dichiarazione va resa da tutti i soci nel caso in cui abbiano le medesime quote, sono i seguenti:
Cognome e nome	Luogo e data di nascita	Luogo di residenza	Carica ricoperta	

				
AVVERTENZA - per ciascun nominativo indicato NON firmatario della domanda, dovrà essere sottoscritta dalla stessa persona apposita dichiarazione (vedi modello 1-a)
3. ai sensi dell’articolo 38, commi 1 e 2, del decreto legislativo n. 163 del 2006, l’inesistenza delle cause di esclusione dalla partecipazione alle procedure di affidamento degli appalti pubblici e, in particolare (barrare la voce che non interessa):
a) che l’impresa rappresentata non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, salvo il caso di cui all'articolo 186-bis del regio decreto 16 marzo 1942, n. 267, e l'insussistenza di procedimenti in corso per la dichiarazione di una di tali situazioni;
(ovvero, in caso di ammissione al concordato preventivo con continuità aziendale)
a) che l’impresa rappresentata si trova in stato di concordato preventivo con continuità aziendale, di cui all’art. 186-bis del R.D. n. 267 del 16 marzo 1942, giusto decreto del Tribunale di ________________del___/___/2013; per tale motivo, dichiara di non partecipare alla presente gara quale impresa mandataria di un raggruppamento di imprese ed allega la documentazione prevista dal comma 4 del citato art. 186-bis;
b) che nei propri confronti non è pendente alcun procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui di cui all’art. 6 del D.Lgs. n.159/2011 o di una delle cause ostative previste dall' art. 67 del D.Lgs. n.159/2011;
c) che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale ovvero condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un'organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all'articolo 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18 ;
oppure 
□ che nei propri confronti sono state pronunciate le seguenti sentenze di condanna passate in giudicato, comprese quelle per le quali abbia beneficiato della non menzione: (non vanno indicate le condanne per le quali il reato è stato depenalizzato ovvero è intervenuta la riabilitazione ovvero è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero la condanna medesima è stata revocata):
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
d) di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'articolo 17 della legge n. 55 del 1990;
e) di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell’Osservatorio;
f) che, secondo motivata valutazione della stazione appaltante, non ha commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante, e che non ha commesso un errore grave nell’esercizio dell’attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della stazione appaltante;
g) che non ha commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti;
(sede AGENZIA DELLE ENTRATE a cui rivolgersi per la verifica):
Comune _________________________ Prov. _____ via ________________________________ tel._________________fax ___________________);
h) che nei propri confronti, ai sensi del comma 1-ter, non risulta iscrizione nel casellario informatico di cui all’articolo 7, comma 10 del Codice, per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l’affidamento dei subappalti;
i) che non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilito;
Ai fini dell’acquisizione d’ufficio del DURC:
- il contratto collettivo nazionale di lavoro applicato è __________________________;
- in numero dei dipendenti è __________;
- I.N.P.S. (matricola azienda n. _____________, sede territoriale ufficio di competenza _________________);
- I.N.A.I.L. (codice ditta _____________________ sede territoriale ufficio di competenza __________ posizione assicurativa n. ___________________);
- CASSA EDILE (codice impresa ________________, codice e sede cassa territoriale di competenza ____________________);
j) che l’impresa è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, ai sensi della Legge n. 68/1999;
k) che non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all'articolo 9, comma 2, lettera c), del decreto legislativo dell'8 giugno 2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all’art. 14 del D.Lgs. n. 81/2008 e s.m.i.;
l) che nei confronti dell’impresa rappresentata, ai sensi dell'articolo 40, comma 9-quater, non risulta l'iscrizione nel casellario informatico di cui all'articolo 7, comma 10, per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione ai fini del rilascio dell'attestazione SOA;
m) di non trovarsi nelle condizioni di cui all’art. 38, comma 1 lettera m-ter del d.lgs. n. 163/2006; 
n) barrare la voce che ricorre:
attesta, ai sensi e per gli effetti di cui al comma 1, lettera m-quater e comma 2 dell’art. 38 del D.Lgs. n. 163/2006
opzione 1
□ di non trovarsi in una situazione di controllo di cui all’art. 2359 del Codice Civile rispetto ad alcun soggetto, e di aver formulato l'offerta autonomamente;
oppure 
opzione 2
□ di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al sottoscritto, in una delle situazioni di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l'offerta autonomamente;
opzione 3 
oppure 
□ di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al sottoscritto, in situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l'offerta autonomamente;
o) che, ai sensi dell’articolo 38, comma 1, lettera c), secondo periodo, del decreto legislativo n. 163 del 2006, nell’anno antecedente la pubblicazione del bando di gara: 
□ non sono cessati dalla carica soggetti aventi poteri di rappresentanza o di impegnare la società o aventi la qualifica di direttore tecnico;
oppure 
□ sono cessati dalla carica i soggetti, aventi poteri di rappresentanza o di impegnare la società o aventi la qualifica di direttore tecnico, di seguito elencati:
Cognome e nome	Luogo di nascita	Data di nascita	Carica ricoperta	Fino alla data	

					
AVVERTENZA - per ciascun nominativo indicato dovrà essere sottoscritta dalla stessa persona apposita dichiarazione  o dichiarazione “per quanto a propria conoscenza” (vedi modello 1-b).
p) che, essendo stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale ovvero sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un'organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all'articolo 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18 nei confronti dei soggetti cessati come risultante dalla dichiarazione autonomamente presentata dallo stesso: 
□ - il concorrente ha adottato i seguenti atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata: ______________________________________________________________________________________
□ - il reato è stato depenalizzato ovvero è intervenuta la riabilitazione; 
□ - il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero è stata revocata la condanna medesima;
q) che nei propri confronti non sono state applicate le misure di prevenzione della sorveglianza di cui all’art. 6 del D.Lgs. n. 159/2011 e s.mi., e, che negli ultimi cinque anni, non sono stati estesi gli effetti di tali misure irrogate nei confronti di un proprio convivente;
r) che l’impresa
□ non si è avvalsa dei piani individuali di emersione del lavoro irregolare previsti dalla legge n. 383/2001 e successive modifiche ed integrazioni;
oppure 
□ si è avvalsa dei piani individuali di emersione del lavoro irregolare previsti dalla legge n. 383/2001 e successive modifiche ed integrazioni, ma il periodo di emersione si è concluso;
s) attesta di aver preso esatta cognizione della natura dell’appalto e di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla sua esecuzione
t) accetta, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando di gara, nel disciplinare di gara, nelle risposte ai quesiti, nello schema di contratto, nel capitolato speciale di appalto, nella relazione tecnica, nel piano di sicurezza e coordinamento, nei grafici di progetto ed in tutti gli elaborati progettuali indicati come allegati al contratto;
u) attesta di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell’offerta delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi alla raccolta, trasporto e smaltimento dei rifiuti e/o residui di lavorazione nonché degli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere eseguiti i lavori;
v) attesta di avere nel complesso preso conoscenza di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla esecuzione dei lavori, sia sulla determinazione della propria offerta e di giudicare, pertanto, remunerativa l’offerta economica presentata;
z) attesta di avere accertato l’esistenza e la reperibilità sul mercato dei materiali e della mano d’opera da impiegare nei lavori, in relazione ai tempi previsti per l’esecuzione degli stessi;
aa) attesta di avere effettuato uno studio approfondito del progetto comprensivo degli allegati, di ritenerlo adeguato e realizzabile per il prezzo corrispondente all’offerta presentata;
ab) dichiara di essere a conoscenza che il pagamento delle prestazioni contrattuali, ai sensi dell’art.53, comma 4, ultimo  periodo del Codice è previsto “a corpo e a misura”; per le prestazioni a misura, il prezzo convenuto può variare, in aumento o in diminuzione, secondo la quantità effettiva della prestazione; per le prestazioni a corpo il prezzo convenuto è fisso ed invariabile ai sensi dell’articolo 53 del Codice;
ac) attesta di avere tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che dovessero intervenire durante l’esecuzione dei lavori, rinunciando fin d’ora a qualsiasi azione o eccezione in merito fatto salvo quanto previsto dall’art. 133 del Codice;
ad) che, ai sensi e per gli effetti dell'articolo 118, comma 3 del D.Lgs. 163/2006 e dell’articolo 170 del D.P.R. n.207/2010: 
□ - non intende avvalersi del subappalto; il dichiarante prende atto che l’assenza di qualunque indicazione od opzione costituisce a tutti gli effetti rinuncia ad avvalersi del subappalto il quale, pertanto, non potrà essere successivamente autorizzato. 
□ - intende subappaltare, nel rispetto dell’art.118 del D.Lgs.163/2006 e s.m.i., ferme restando le proprie responsabilità e solo previa autorizzazione della stazione appaltante, le lavorazioni indicate nel modello 3.
ae) di assumere tutti gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari di cui all’art. 3 della legge n. 136/2010 e s.m.i. al fine di assicurare la tracciabilità dei movimenti finanziari relativi all’appalto e di impegnarsi a dare immediata comunicazione alla stazione appaltante ed alla Prefettura/ufficio territoriale del Governo della Provincia di Venezia della notizia dell’inadempimento della propria controparte (subappaltatore/subcontraente) agli obblighi di tracciabilità finanziaria;
af) attesta di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D.lgs. 30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa.
ag) dichiara, qualora un partecipante alla gara eserciti – ai sensi della legge 241/1990 – la facoltà di “accesso agli atti” 
□ di autorizzare, la stazione appaltante a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla gara
ovvero 
□ di non autorizzare l’accesso alle giustificazioni che saranno eventualmente richieste in sede di verifica delle offerte anomale, in quanto coperte da segreto tecnico/commerciale. La stazione appaltante si riserva di valutare la compatibilità dell’istanza di riservatezza con il diritto di accesso dei soggetti interessati.
ah) dichiara di impegnarsi, in caso di aggiudicazione dell’appalto, ad avviare le prestazioni in oggetto nel più breve tempo possibile e accetta fin d’ora l’eventuale consegna in via d’urgenza dei lavori, subito dopo la definizione dell’aggiudicazione e nelle more del perfezionamento della conseguente stipula contrattuale, senza che ciò possa costituire motivo di rivalsa;
ai) si impegna a mantenere valida la propria offerta per 360 giorni dalla data di scadenza del termine per la presentazione della stessa stabilito nel Bando di Gara e nel presente Disciplinare di Gara;
al) (solo per i consorzi) che il Consorzio partecipa alla gara per le seguenti imprese consorziate e che queste ultime non hanno presentato offerta per la presente gara:
n.	denominazione	indirizzo sede	n. iscrizione cciaa	c.f.	

					

am) (per i Raggruppamenti Temporanei di Imprese, Consorzio non ancora costituiti) 
- che, in caso di aggiudicazione della gara, le imprese raggruppate conferiranno mandato collettivo speciale con rappresentanza alla ___________________________________________________, qualificata come capogruppo, la quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e delle mandanti,
- che la quota di partecipazione al Raggruppamento o Consorzio e le tipologie di prestazioni che saranno eseguite dai singoli operatori economici sono le seguenti:
•	dall’operatore economico capogruppo:
quota partecipazione: __________________________________
tipologie prestazioni:________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
•	dagli operatori economici mandanti:
• denominazione operatore economico mandante: ____________________________________
quota partecipazione: ________________________________
tipologie prestazioni:_________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
• denominazione operatore economico mandante: ____________________________________
quota partecipazione: ________________________________
tipologie prestazioni:_________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
• denominazione operatore economico mandante: ____________________________________
quota partecipazione: ________________________________
tipologie prestazioni:_________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
- che l’operatore economico si impegna, in caso di aggiudicazione della gara, a conformarsi alla disciplina vigente in materia di contratti pubblici, con riguardo ai Raggruppamenti temporanei ed ai Consorzi ordinari di concorrenti;
La presente domanda-dichiarazione, composta da n. _______ pagine, è sottoscritta in data___________________
(firma per esteso del legale rappresentante del concorrente)
_____________________________________________________________

N.B. La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia perfettamente leggibile del documento di identità del sottoscrittore, ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445.
AVVERTENZE
1. Nel caso di concorrente costituito da raggruppamento temporaneo o da consorzio non ancora costituiti, la domanda, a pena di esclusione, deve essere sottoscritta da tutti i soggetti che costituiranno il predetto raggruppamento o consorzio. In alternativa, è possibile che ogni soggetto presenti separatamente, all’interno della medesima busta A, la propria istanza di partecipazione ed i relativi allegati.
2. Nel caso di concorrente costituito da aggregazione di imprese aderenti al contratto di rete:
a) se la rete è dotata di un organo comune con potere di rappresentanza e di soggettività giuridica, ai sensi dell’art.3, comma 4-quater,del d.l. n.5/2009, la domanda di partecipazione deve essere sottoscritta dall’operatore economico che riveste le funzioni di organo comune;
b) se la rete è dotata di un organo comune con potere di rappresentanza ma è priva di soggettività giuridica ai sensi dell’art.3, comma 4-quater,del d.l. n.5/2009, la domanda di partecipazione deve essere sottoscritta dall’impresa che riveste le funzioni di organo comune nonché da ognuna delle imprese aderenti al contratto di rete che partecipano alla gara;
c) se la rete è dotata di un organo comune privo del potere di rappresentanza o se la rete è sprovvista di organo comune, ovvero, se l’organo comune è privo dei requisiti di qualificazione richiesti per assumere la veste di mandataria: la domanda di partecipazione o l’offerta deve essere sottoscritta dal legale rappresentante dell’impresa aderente alla rete che riveste la qualifica di mandataria, ovvero (in caso di partecipazione nelle forme del raggruppamento da costituirsi), da ognuna delle imprese aderenti al contratto di rete che partecipano alla gara.