All’AUTORITÀ PORTUALE DI VENEZIA
Santa Marta Fabbricato, 13
30123  VENEZIA  VE
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA

APPALTO DEL SERVIZIO ATTINENTE ALL’URBANISTICA RELATIVO ALLA REDAZIONE DEL PIANO REGOLATORE PORTUALE DI VENEZIA, COMPRENSIVO DEL DOCUMENTO PRELIMINARE DI PIANO E DELLA VALUTAZIONE AMBIENTALE STRATEGICA. CIG 6382172EEE CUP F72I15001300005
Il sottoscritto 	 
nato il 	 a 	 
residente a 	 in via 	 n° 	 
in qualità di 	 
dell’Impresa 	 
con sede legale in via 	 
a 	 p. I.V.A. 	 cod. attività 	 
telefono n° (obbligatorio) 	 e telefax n° (obbligatorio) 	 
CHIEDE
di partecipare alla procedura aperta indicata in oggetto come: (cancellare le voci che non interessano)
•	impresa singola,
•	capogruppo / mandante d’una Raggruppamento Temporaneo d’Imprese,
•	capogruppo / mandante d’un GEIE,
•	capogruppo / mandante d’un consorzio.

A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,
DICHIARA:
1.	A) che i soggetti muniti di rappresentanza, per i quali deve essere separatamente presentata la dichiarazione sostitutiva (mod. 1a) ai sensi dell’art. 38 comma 1, lettere b), c) e m-ter del D.Lgs n. 163/2006  sono i signori:
	 qualifica o carica ……………………………..nato a ………………… il ………………….
residente a	 in via	 n° 	 
	 qualifica o carica ……………………………..nato a ………………… il ………………….
residente a	 in via	 n° 	 
	 qualifica o carica ……………………………..nato a ………………… il ………………….
residente a	 in via	 n° 	 
B) che i soggetti cessati dalla carica nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara e per i quali presentano la dichiarazione sostitutiva, “modello 1-b”, ai sensi dell’art. 38, comma 1, lettera c) del D.lgs. 163/2006 sono: 
......................................................................................qualifica o carica cessata.....................................nato a ........................il..............
......................................................................................qualifica o carica cessata.....................................nato a ........................il..............
......................................................................................qualifica o carica cessata.....................................nato a ........................il..............
(N.B. : IN CASO DI ASSENZA DI SOGGETTI CESSATI BARRARE LO SPAZIO IN ALTO)
2.	che l’impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta o di concordato preventivo e che nei propri riguardi non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;
(ovvero, in caso di ammissione al concordato preventivo con continuità aziendale)
di avere depositato il ricorso per l’ammissione alla procedura di concordato preventivo con continuità aziendale, di cui all’art. 186-bis del R.D. 16 marzo 1942 n. 267, oppure domanda di concordato preventivo ex art. 161, comma 6 del R.D. 16 marzo 1942, n. 267 (c.d. concordato in bianco) e di essere stato autorizzato a partecipare a procedure per l’affidamento di contratti pubblici dal Tribunale di __________________ in data_____________n._________________: per tale motivo dichiara di non partecipare alla presente gara quale impresa mandataria di un raggruppamento di imprese; 
(oppure)
di trovarsi in stato di concordato preventivo con continuità aziendale, di cui all’art. 186-bis del R.D. 16 marzo 1942, n. 267, giusto decreto del Tribunale di_______________del_____________; per tale motivo dichiara di non partecipare alla presente procedura aperta quale impresa mandataria di un raggruppamento di imprese;
3.	che non è pendente alcun procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione o di una delle cause ostative di cui, rispettivamente, all’art. 6 ed all’art. 67 del D.Lgs. n. 159 del 2011 (art. 38, comma 1, lettera b) del D.Lgs. n. 163/2006) e che nei propri confronti non sussiste alcuna causa di divieto, decadenza o sospensione, di cui all’art. 67 del D.Lgs. 6 settembre 2011, n. 159;
4.	che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'art. 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; né la condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un'organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all'articolo 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18 (art. 38, comma 1, lettera c) del D.Lgs. n. 163/2006);
5.	(oppure, se presenti condanne)
dichiara tutte le sentenze di condanna passate in giudicato, i decreti penali di condanna divenuti irrevocabili, le sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 c.p.p. emessi nei propri confronti, ivi comprese quelle per le quali abbia beneficiato della non menzione, ad esclusione delle condanne per reati depenalizzati o per le quali è intervenuta la riabilitazione o quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna o in caso di revoca della condanna medesima;
6.	di non aver violato il divieto d’intestazione fiduciaria posto dall’articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55 o, altrimenti, che è trascorso almeno un anno dall’ultima violazione accertata definitivamente e che questa è stata rimossa (art. 38, comma 1, lettera d) del D.Lgs. n. 163/2006);
7.	di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell'Osservatorio dei contratti pubblici dell’Autorità (art. 38, comma 1, lettera e) del D.Lgs. n. 163/2006);
8.	di non aver commesso grave negligenza o malafede nell’esecuzione di prestazioni affidate da questa stazione appaltante, e di non aver commesso errore grave nell’esercizio della sua attività professionale (art. 38, comma 1, lettera f) del D.Lgs. n. 163/2006);
9.	di non aver commesso, ai sensi dell’art. 38 comma 2 del D.Lgs. n. 163/2006, violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento di imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito (art. 38, comma 1, lettera g) del D.Lgs. n. 163/2006);
10.	che nel casellario informatico delle imprese, istituito presso l’Osservatorio dell’A.N.A.C., non risulta nessuna iscrizione per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l’affidamento di subappalti; (art. 38, comma 1, lettera h) del D.Lgs. n. 163/2006);
11.	di non aver commesso, ai sensi dell’art. 38 comma 2, violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali ed assistenziali, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito (art. 38, comma 1, lettera i) del D.Lgs. n. 163/2006);
12.	dichiara di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili ai sensi della legge 12 marzo 1999, n. 68 (art. 38, comma 1, lettera l) del D.Lgs. n. 163/2006)
13.	che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’art. 9, comma 2, lett. c), del D.lgs.231/2001 e non sussiste alcun divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all’art. 14 del D.Lgs. 9 aprile 2008, n. 81 (art. 38, comma 1, lett. m) del D.Lgs. n. 163/2006);
14.	che nei propri confronti non sussiste la causa interdittiva di cui all’art. 53, comma 16-ter del D.Lgs. n. 165/2001;
15.	che nei propri confronti non sussiste la causa interdittiva di cui all’art. 35 del Decreto Legge n. 90 del 2014;
16.	di non trovarsi nella condizione prevista dall’art. 38, c. 1 lettera m-ter del D.Lgs 163/06 . 
17.	attesta, ai sensi e per gli effetti  di cui al comma 1, lettera m-quater e comma 2 dell’art. 38 del D.Lgs. n. 163/2006 (N.B. CANCELLARE LA VOCE CHE NON INTERESSA):	
     a) di non essere in una situazione di controllo di cui all'art. 2359 del codice civile con altri operatori economici e di aver formulato autonomamente l'offerta;	
oppure   
b) di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di altri operatori economici che si trovano  nei confronti del concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile e di aver formulato l’offerta autonomamente;
         oppure

c) di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di altri operatori economici che si trovano, rispetto al concorrente, in una situazione di controllo di cui all’art.2359 del codice civile e di aver formulato autonomamente l’offerta;
18.	attesta l’iscrizione nel Registro della Camera di Commercio, industria, artigianato e agricoltura presso_______________________________, n. di iscrizione__________, data di iscrizione________, forma giudica_________________________, attività per la quale è iscritto_____________ovvero di altro registro o albo equivalente secondo la legislazione nazionale di appartenenza__________________________________________;
19.	dichiara di aver realizzato un fatturato globale d’impresa, riferito agli ultimi tre esercizi, antecedenti la data di pubblicazione del bando, per un importo complessivo pari ad €____________________, non inferiore a 2 (due) volte l’importo a base di gara;
20.	dichiara di aver eseguito negli ultimi 10 (dieci) anni antecedenti la data di pubblicazione del bando di gara di cui alla presente procedura aperta n._______________servizi di redazione di un piano regolatore portuale per porti multiporpose (container, rinfuse liquide, rinfuse solide, merci varie e passeggeri), con un traffico di almeno 10 milioni di tonnellate (escluse le rinfuse liquide), relativamente all’anno di inizio della redazione del servizio di pianificazione per il seguente importo_____________________(non inferiore a € 200.000,00), data______________, destinatario (pubblico o privato)_________________________________
21.	 dichiara di aver eseguito negli ultimi 10 (dieci) anni antecedenti la data di pubblicazione del bando di gara di cui alla presente procedura aperta n._______________servizi di pianificazione urbanistica di una città superiore a 200.000 abitanti per il seguente importo_____________________(non inferiore a € 200.000,00), data______________, destinatario (pubblico o privato)_________________________________
22.	dichiara di aver preso esatta cognizione della natura del servizio da prestare e di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla sua esecuzione e sulla determinazione dell’offerta ed in particolare di aver preso visione di tutti i documenti di gara e di accettarne le condizioni in esse previste;
23.	dichiara che la struttura operativa proposta è così composta: (tabella esemplificativa)
Indicazione del nominativo della persona fisica componente il gruppo di lavoro	Titolo di studio e professionale posseduto dal soggetto concretamente responsabile della prestazione del servizio	
1……………………………………………….		
2…………………………………………………….		
		
24.	dichiara di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell’offerta delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi agli obblighi e agli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere svolti i servizi;
25.	dichiara di avere nel complesso preso conoscenza di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla prestazione dei servizi, sia sulla determinazione della propria offerta e di giudicare, pertanto, remunerativa l’offerta economica presentata;
26.	indica il domicilio fiscale, il codice fiscale, la partita IVA, l’indirizzo di posta elettronica certificata e/o il numero di fax, il cui utilizzo autorizza, ai sensi dell’art. 79, comma 5, del D.Lgs. n. 163/2006, per tutte le comunicazioni inerenti la presente procedura di gara;
27.	indica le posizioni INPS____________________, INAIL____________________________, e l’Agenzia delle Entrate________________________competente per territorio;
28.	dichiara di essere edotto degli obblighi derivanti dal codice di comportamento adottato dalla stazione appaltante e si impegna, in caso di aggiudicazione, ad osservare ed a far osservare ai propri dipendenti e collaboratori il suddetto codice, pena la risoluzione del contratto.
29.	attesta di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D.lgs. n.196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
30.	dichiara di autorizzare, qualora un partecipante alla gara eserciti – ai sensi della Legge 7 agosto 1990, n. 241 – la facoltà di “accesso agli atti”, la stazione appaltante a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla gara;
31.	(oppure) dichiara di non autorizzare l’accesso alle giustificazioni che saranno eventualmente richieste in sede di verifica delle offerte anomale, in quanto coperte da segreto tecnico/commerciale. La stazione appaltante si riserva di valutare la compatibilità dell’istanza di riservatezza con il diritto di accesso dei soggetti interessati.

...................................................., .................................................................................
	(luogo e data)
		
	(timbro dell’impresa e firma del dichiarante
N.B.: 
1.	Sottoscrizione non autenticata, ma corredata da copia fotostatica del documento di identità del firmatario (art. 38, c. 3, del D.P.R. n.445/2000).
2.	Le attestazioni di cui all’art. 38, comma 1, lett. b), c)  ed m-ter) , di cui ai punti 3), 4), 5) e 16) devono essere rese personalmente da ciascuno dei soggetti indicati nell’articolo 38, comma 1, lettera b) del D.Lgs. n. 163/2006, utilizzando il “Modello 1-a”.
3.	L’ attestazione del requisito di cui all’art. 38, comma 1 lettera c) del D.Lgs. n. 163/2006, di cui al punto 4) deve essere resa personalmente anche da ciascuno dei soggetti indicati nell’art. 38, comma 1, lettera c) del D.Lgs. n. 163/2006, se cessati nella carica nell’anno precedente la data della presente gara, utilizzando il “modello 1-b”.
4.	A pena di esclusione, le attestazioni di cui alla presente istanza, nel caso di raggruppamenti temporanei, consorzi ordinari, aggregazione di imprese di rete e GEIE, devono essere rese da tutti gli operatori economici che partecipano alla procedura in forma congiunta
5.	A pena di esclusione, le attestazioni di cui alla presente istanza, nel caso di consorzi cooperativi, di consorzi artigiani e di consorzi stabili devono essere rese anche dai consorziati per conto dei quali il consorzio concorre.